เนื่องจากมีความจำเป็นจะต้องได้รับการรักษาพยาบาลโดยเร่งด่วน มิฉะนั้นอาจจะเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้ ผู้ประกันตนสามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลที่อยู่ใกล้ที่เกิดเหตุที่สุด โดยผู้ประกันตนหรือญาติหรือผู้เกี่ยวข้องจะต้องรับแจ้งให้โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ทราบโดยด่วน เพื่อจะได้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลต่อไป สำหรับค่ารักษาพยาบาล ที่เกิดขึ้นก่อนการแจ้งให้โรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ ทราบสำนักงานประกันสังคมจะรับผิดชอบค่าใช้จ่ายภายใน 3 วัน (72 ชั่วโมง) ตามประเภทและอัตราที่ประกาศกำหนด ส่วนค่าใช้จ่าย ที่เกินอยู่ในความรับผิดชอบของสถานพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ นับตั้งแต่เวลาที่สถานพยาบาลตามบัตรฯ ได้รับแจ้ง

1. เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐ ไม่ว่ากรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉิน สามารถเบิกได้ ดังนี้
1.1 ผู้ป่วยนอก สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น
1.2 ผู้ป่วยใน สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง
       ยกเว้น ค่าห้องและอาหารบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท
        *** กรณีประสบอันตรายผู้ประกันตนสามารถขอรับค่าบริการทางการแพทย์คืนได้ โดยไม่จำกัดจำนวนครั้ง
             กรณีประสบอันตรายผู้ประกันตนสามารถขอรับค่าบริการทางการแพทย์คืนได้ประเภทผู้ป่วยนอก และผู้ป่วยใน ประเภทละไม่เกิน 2 ครั้งต่อไป

2. เข้ารับการรักษาพยาบาลในสถานพยาบาลของเอกชน
2.1 กรณีผู้ป่วยนอก
- สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงไม่เกินครั้งละ 1,000 บาท
- สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงเกินครั้งละ 1,000 บาท ได้หากมีการตรวจรักษาตามรายการในประกาศ ดังนี้
                       การให้เลือดหรือส่วนประกอบของเลือด การฉีดสารต่อต้านพิษจากเชื้อบาดทะยัก การฉัดวัดซีนหรือเซรุ่มป้องกันโรคพิษสุนัขบ้าเฉพาะเข็มแรก การตรวจอัลตร้าซาวด์ กรณีที่มีภาวะฉุกเฉินเฉียบพลันในช่องท้อง การตรวจด้วย CT - SCAN หรือ MRI จ่ายตามเงื่อนไขที่กำหนด การขูดมดลูก กรณีตกเลือดหลังคลอดหรือตกเลือดจากการแท้งบุตร ค่าฟื้นคืนชีพ และกรณีที่มีการสังเกตอาการในห้องสังเกตอาการตั้งแต่ 3 ชั่วโมงขึ้นไป

2.2 ผู้ป่วยใน
- ค่ารักษาพยาบาล กรณีที่ไม่ได้รักษาในห้อง ICU เบิกได้ไม่เกินวันละ 2,000 บาท
- ค่าห้องและค่าอาหารไม่เกินวันละ 700 บาท
- ค่าห้อง ค่าอาหาร ค่ารักษาพยาบาลกรณีที่รักษาในห้อง ICU เบิกได้ไม่เกินวันละ 4,500 บาท
- กรณีที่มีความจำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่ เบิกได้ไม่เกินครั้งละ 8,000 - 16,000 บาท ตามระยะเวลาการผ่าตัด
- การฟื้นคืนชีพรวมค่ายาและอุปกรณ์ไม่เกิน 4,000 บาท
- ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการ และหรือเอกซเรย์ เบิกได้ในวงเงินไม่เกินรายละ 1,000 บาท
- กรณีมีความจำเป็นต้องตรวจวินิจฉัยพิเศษ ได้แก่ การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนความถี่สูง การตรวจคลื่นสมอง การตรวจอัลตร้าซาวด์ การสวนเส้นเลือดหัวใจและเอกซเรย์ การส่องกล้อง การตรวจด้วยการฉีดสี การตรวจด้วย CT - SCAN หรือ MRI จ่ายตามเงื่อนไขที่กำหนด

หลักฐานที่ต้องใช้ในการยื่นคำขอรับประโยชน์ทดแทน
- แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทนกองทุนประกันสังคม (สปส.2-01)
- ใบเสร็จรับเงิน
- ใบรับรองแพทย์

แหล่งข้อมูล : สำนักงานประกันสังคม