กฎหมายประกันสังคม เป็นกฎหมายที่กำหนดการให้หลักประกัน แก่บุคคลในสังคมที่มีปัญหา หรือความเดือดร้อนทางด้านการเงินเนื่อง จากการประสบเคราะห์ภัย หรือมีเหตุการณ์อันทำ ให้เกิดปัญหาในการดำรงชีพซึ่งต้องการได้รับความช่วยเหลือ ในลักษณะเฉลี่ยความเสี่ยงเฉลี่ย ทุกข์สุขร่วมกันระหว่างประโยชน์ในสังคมโดยการรวบรวมเงินเข้าเป็นกอง ทุนและจ่ายช่วย เหลือให้แก่ผู้ประสบเคราะห์ภัย หรือได้รับความเดือดร้อน ซึ่งกลุ่มเป้าหมายที่จะได้รับความช่วยเหลือนั้นก็คือผู้ที่ส่งเงินสมทบเข้ากองทุนที่ได้ปฏิบัติตามเงื่อนไขอันก่อให้เกิดสิทธิที่จะ ได้รับความคุ้มครอง

ขอบเขตการใช้บังคับกฎหมายประกันสังคม

ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ ที่ใช้บังคับอยู่ในปัจจุบัน ได้กำหนดให้สถานประกอบกิจการที่มีลูกจ้างรวมกันตั้งแต่ ๑๐ คนขึ้นไป และนายจ้างของสถานประกอบกิจการ นั้นต้องอยู่ภายใต้บังคับของกฎหมายดังกล่าว (มาตรา ๑๐๓) ซึ่งแม้ต่อมาภายหลัง กิจการ ของนายจ้างมีจำนวนลูกจ้างลดลงเหลือไม่ถึงจำนวนที่กฎหมายกำหนด กิจการดังกล่าวก็ยังคงอยู่ภาย ใต้กฎหมายนี้ต่อไป จนกว่าจะเลิกกิจการ ลูกจ้างที่ทำงานในกิจการดังกล่าวซึ่งอยู่ในฐานะเป็นผู้ประกันตนมาตั้งแต่แรกก็ยังคงเป็นผู้ประกันตนต่อไปจนกว่าจะพ้นสภาพการเป็นลูกจ้าง และลูกจ้างที่เข้าทำงานใหม่ก็ต้องเป็นผู้ประกันตนตามกฎหมายนี้ด้วย แม้ว่าจำนวนลูกจ้างรวมทั้งเก่าและใหม่แล้วจะไม่ถึง ๑๐ คนก็ตาม (มาตรา ๔๓)

บุคคลหรือกิจการที่กฎหมายประกันสังคมไม่ใช้บังคับ มีดังนี้

๑) ข้าราชการ และลูกจ้างประจำของหน่วยราชการส่วนกลาง ส่วนภูมิภาคและส่วนท้องถิ่น (มาตรา ๔ (๑))

๒) ลูกจ้างของรัฐบาลต่างประเทศหรือองค์การระหว่างประเทศ (มาตรา ๔ (๒))

๓) ลูกจ้างของนายจ้างที่มีสำนักงานในประเทศและไปประจำทำงานในต่างประเทศ (มาตรา ๔ (๓))

๔) ครูหรือครูใหญ่ของโรงเรียนเอกชน (มาตรา ๔ (๔))

๕) นักเรียน นักเรียนพยาบาล นิสิตหรือนักศึกษา หรือแพทย์ฝึกหัด ซึ่งเป็นลูกจ้างของโรงเรียนหรือมหาวิทยาลัย หรือโรงพยาบาล (มาตรา ๔ (๕))

๖) ลูกจ้างงานบ้านอันมิได้มีการประกอบธุรกิจรวมอยู่ด้วย (มาตรา ๕)

๗) กิจการหรือลูกจ้างอื่นตามพระราชกฤษฎีกา (มาตรา ๔ (๖)) ซึ่งใช้บังคับตั้งแต่วันที่ ๑ ตุลาคม ๒๕๓๔ อันได้แก่ ลูกจ้างของสภากาชาดไทย ลูกจ้างและพนักงานรัฐวิสาหกิจ ลูกจ้างของ กิจการเพาะปลูกประมง ป่าไม้ และเลี้ยงสัตว์ ซึ่งมิใช่ลูกจ้างตลอดปีและไม่มีงานลักษณะอื่นรวมอยู่ด้วย และลูกจ้างในงานลักษณะเป็นครั้งคราว เป็นการจร หรือเป็นไปตามฤดูกาล

ผู้ประกันตน

ลูกจ้างซึ่งมีฐานะเป็นผู้ประกันตน ก็คือ บุคคลที่สมัครเข้าทำงานในสถานประกอบกิจการที่มีลูกจ้างรวมกันตั้งแต่ ๑๐ คนขึ้นไป โดยกฎหมายประกันสังคมบังคับให้ลูกจ้างดังกล่าวต้องจ ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคม ซึ่งนายจ้างจะเป็นผู้หักเงินค่าจ้างทุกครั้งที่มีการจ่ายค่าจ้างและนำส่งเข้ากองทุนประกันสังคมเป็นเงินสมทบส่วนของลูกจ้าง ส่วนผู้ประกอบอาชีพอิสระและบุคคลอื่นที่ไม่ใช่ลูกจ้างอาจสมัครเข้าเป็นผู้ประกันตนได้ โดยแสดงความจำนงต่อสำนักงานประกันสังคมตามที่มีพระราชกฤษฎีกากำหนดหลัก เกณฑ์และอัตราการจ่ายเงินสมทบประเภทของประโยชน์ทดแทน ตลอดจนหลักเกณฑ์และเงื่อนไขแห่งสิทธิในการรับประโยชน์ทดแทนของผู้ประกันตนซึ่งมิใช่ลูกจ้าง พ.ศ. ๒๕๓๗ ซึ่งมีผลใช้บังคับตั้งแต่วันที่ ๓ พฤศจิกายน ๒๕๓๗

ลูกจ้างจะไม่เป็นผู้ประกันตนอีกต่อไป ถ้าลูกจ้างตายหรือสิ้นสภาพ การเป็นลูกจ้างเมื่อสัญญาจ้างแรงงานระงับ เมื่อสิ้นสภาพการเป็นผู้ประกัน ตนแล้ว บุคคลที่เคยเป็นลูกจ ้างนั้นก็หลุดพ้นจากภาระการจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคม และไม่มีสิทธิรับประโยชน์ทดแทนซึ่งเป็นความช่วยเหลือจากกองทุนประกันสังคมได้อีกต่อไป เว้นแต่จะเป็นการประกัน สังคมประเภทประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยนอกงาน คลอดบุตร ทุพพลภาพ หรือตาย ซึ่งบุคคลนั้นได้ส่งเงินสมทบมาครบเงื่อนไขที่จะก่อให้เกิดสิทธิรับประโยชน์ทดแทนแล้ว เมื่อพ้นสภาพการเป ็นลูกจ้างก็ยังคงมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในการรับบริการทางการแพทย์ต่อไปอีก ๖ เดือน นับจากวันสิ้นสภาพการเป็นลูกจ้าง (มาตรา ๓๘ วรรคท้าย)

หน้าที่ของนายจ้าง

นายจ้าง หมายถึง ผู้ซึ่งรับลูกจ้างเข้าทำงานโดยจ่ายค่าจ้าง และผู้ซึ่งได้รับมอบหมายให้ทำงานแทนนายจ้าง ในกรณีที่นายจ้างเป็นนิติบุคคล เช่น บริษัทจำกัด หรือ ห้างหุ้นส ่วนต่างๆ นายจ้างหมายความรวมถึงผู้มีอำนาจกระทำการแทนนิติบุคคล และผู้ซึ่งได้รับมอบหมายจากผู้มีอำนาจกระทำการแทนนิติบุคคลให้ทำการแทนด้วย นอกจากนั้นผู้ประกอบกิจการที่จ้าง โดยวิธีเหมาค่าแรงมอบให้แก่บุคคลหนึ่งบุคคลใดรับช่วงไปควบคุมดูแลการทำงานและรับผิดชอบจ่ายค่าจ้างให้แก่ลูกจ้างอีกทอดหนึ่ง หรือมอบหมายให้บุคคลหนึ่งบุคคลใดเป็นผู้จัดการหา ลูกจ้างมาทำงานอันมิใช่การประกอบธุรกิจจัดหางาน โดยการทำงานนั้นเป็นส่วนหนึ่งส่วนใดในกระบวนการผลิตหรือธุรกิจซึ่งกระทำในสถานประกอบกิจการ หรือสถานที่ทำงานของผู้ประกอบกิจการ และเครื่องมือสำคัญสำหรับใช้ทำงาน ผู้ประกอบกิจการเป็นผู้จัดหา กรณีเช่นว่านี้กฎหมายกำหนดให้ผู้ประกอบกิจการมีฐานะเป็นนายจ้างด้วย (มาตรา ๓๕)

กฎหมายประกันสังคมฉบับที่ใช้บังคับอยู่ในปัจจุบันได้ กำหนดให้นายจ้างต้องมีหน้าที่ดังนี้

๑) ยื่นแบบรายการแสดงรายชื่อลูกจ้าง อัตราค่าจ้าง เลขประจำตัวประชาชนของลูกจ้าง จำนวนลูกจ้างชาย-หญิง จำนวนรวมของลูกจ้าง (กรณีมีลูกจ้างประจำทำงานท้องที่อื่นนอก จากสำนักงานใหญ่ นายจ้างต้องแยกรายชื่อลูกจ้างตามท้องที่ที่ลูกจ้างทำงานด้วย) โดยกรอกข้อความ ในแบบ สปส. ๑ - ๐๒ แล้วยื่นต่อสำนักงานประกันสังคมภายใน ๓๐ วัน นับแต่วันที่ลูกจ้างนั้นเป็นผู้ประกันตน (มาตรา ๓๔) และเมื่อมีการเปลี่ยน แปลงข้อมูลเกี่ยวกับข้อความในแบบรายการที่ได้ยื่นไว้ นายจ้างก็ต้องแจ้งเป็นหนังสือต่อสำนักงานประกันสังคมขอ เปลี่ยนแปลงหรือแก้ไขเพิ่มเติมรายการภายในวันที่ ๑๕ ของเดือนถัดจากเดือนที่มีการเปลี่ยนแปลงดังกล่าว (มาตรา ๔๔) นอกจากนั้นนายจ้างต้องยื่นแบบลงทะเบียนนายจ้างพร้อม กับการยื่นแบบ รายการแสดงรายชื่อลูกจ้างด้วยตามแบบ สปส. ๑ - ๐๑ เมื่อยื่นแบบ สปส. ๑ - ๐๑ และ สปส. ๑ - ๐๒แล้วสำนักงานประกันสังคมก็จะออกหนังสือสำคัญแสดงการขึ้นทะเบียนประกันสังคมให้แก่นายจ้าง และออกบัตรประกันสังคมให้แก่ลูกจ้าง (มาตรา ๓๖) กรณี ฝ่าฝืนหน้าที่นี้โดยเจตนา (มาตรา ๙๖) หรือกรอกข้อความอันเป็นเท็จ (มาตรา ๙๗) นายจ้างมีความรับผิดต้องระวางโทษจำคุกไม่เกิน ๖ เดือน หรือปรับไม่เกิน ๒๐,๐๐๐ บาท หรือทั้งจำทั้งปรับ และถ้าเป็นความผิดต่อเนื่อง จะมีโทษปรับอีกวันละไม่เกิน ๕,๐๐๐ บาท ตลอดระยะเวลาที่ฝ่าฝืน (มาตรา ๙๖)

๒) จ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคมร่วมกับผู้ประกันตนหรือลูกจ้างและรัฐบาลฝ่ายละเท่าๆ กันตามอัตราที่กำหนดในกฎกระทรวง แต่ไม่เกินร้อยละ ๑.๕ ของค่าจ้าง สำหรับการประกันกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยนอกงาน คลอดบุตร ทุพพลภาพ และตาย (อัตราปัจจุบันที่กำหนดในกฎกระทรวงก็คือร้อยละ ๑) ไม่เกินร้อยละ ๓ สำหรับการประกันกรณีสงเคราะห ์บุตรและชราภาพ (อัตราปัจจุบันที่กำหนดในกฎกระทรวงก็คือร้อยละ ๑) และไม่เกินร้อยละ ๕ สำหรับกรณีประกันการว่างงาน (มาตรา ๔๖) โดยการคำนวณเงินสมทบให้คำนวณจากค่าจ้างที่ได้รับจริง ขั้นต่ำสุดเดือนละ ๑,๖๕๐ บาท หรือเท่ากับเงินสมทบเดือนละ ๑๖.๕๐ บาท และขั้นสูงสุดไม่เกินเดือนละ ๑๕,๐๐๐ บาท หรือเท่ากับเงินสมทบไม่เกินเดือนละ ๑๕๐ บาท เศษของเงินสมทบจำนวนตั้งแต่ ๕๐ สตางค์ขึ้นไปให้ปัดเป็น ๑ บาท ถ้าน้อยกว่านั้นให้ปัดทิ้ง ถ้าลูกจ้างทำงานกับนายจ้างหลายราย นายจ้างแต่ละรายต้องจ่ายเงินสมทบตามอัตราค่าจ้างที่จ่ายให้แก่ลูกจ้างของตน โดยเป็นหน้า ที่ของนายจ้างทุกรายที่ต้องทำแยกต่างหากจากกัน (มาตรา ๔๖ วรรคท้าย) นอกจากนั้นกรณีมีการจ้างเหมาช่วง ผู้รับเหมาช่วงถัดขึ้นไปจากนายจ้างและผู้รับเหมาชั้นต้นต้องร่วมรับผิดกับนายจ ้างในเงินสมทบซึ่งนายจ้างมีหน้าที่ต้องจ่ายด้วย (มาตรา ๕๒)

๓)หักค่าจ้างของผู้ประกันตนที่เป็นลูกจ้างตามจำนวนที่จะต้องเป็นเงินสมทบในส่วนของลูกจ้าง และนำส่งสำนักงานประกันสังคมภายในวันที่ ๑๕ ของเดือนถัดจากเดือนที่มีการ หักเงินสมทบ (มาตรา ๔๗) พร้อมยื่นแบบรายการแสดงการส่งเงินสมทบ กรณีที่นายจ้างไม่นำส่งหรือนำส่งล่าช้าก็ไม่เป็นการตัดสิทธิของลูกจ้าง ซึ่งเป็นผู้ประกันตนที่จะพึงได้รับความช่วย เหลือจากกองทุนประกันสังคมในรูปของประโยชน์ทดแทน โดย ถือเสมือนหนึ่งว่าผู้ประกันตนได้ส่งเงินสมทบแล้ว (มาตรา ๔๙ วรรค ๒) นายจ้างที่ฝ่าฝืนหน้าที่จ่ายเงินสมทบหรือไม่นำส่งเงินสมทบ มีความรับผิดในเงินเพิ่มอัตราร้อยละ ๒ ต่อเดือนของจำนวนเงินสมทบที่ยังไม่ได้นำส่งหรือที่ยังขาดอยู่ นับจากวันที่ต้องนำส่ง เศษของเดือนถ้าถึง ๑๕ วันหรือกว่านั้น ให้นับเป ็นหนึ่งเดือน ถ้าน้อยกว่าก็ให้ปัดทิ้ง (มาตรา ๔๙ วรรค ๑)

๔) จัดให้มีทะเบียนผู้ประกันตนและเก็บรักษาไว้ ณ สถานที่ทำงาน ของนายจ้างสำหรับให้พนักงานเจ้าหน้าที่สามารถตรวจควบคุมได้ (มาตรา ๘๔) ถ้านายจ้างฝ่าฝืนหน้า ที่นี้ มีความรับผิดต้องระวางโทษจำคุกไม่เกิน ๑ เดือน หรือปรับไม่เกิน ๑๐,๐๐๐ บาท หรือทั้งจำทั้งปรับ (มาตรา ๙๙)

กรณีนายจ้างเป็นนิติบุคคล และนิติบุคคลกระทำผิดและถูกลงโทษตามกฎหมายประกันสังคมดังกล่าว กฎหมายให้ถือว่าผู้แทนนิติบุคคล กรรมการทุกคนและผู้รับผิดชอบในการดำเนิน การของนิติบุคคลนั้นต้องระวางโทษเช่นเดียวกับนิติบุคคลนั้นด้วย เว้นแต่จะพิสูจน์ได้ว่าตนมิได้รู้เห็นเป็นใจในการกระทำผิดนั้น หรือได้จัดการตามสมควรเพื่อป้องกันมิให้ เกิดความ ผิดนั้นแล้ว (มาตรา ๑๐๑)

เงินสมทบ

เงินสมทบ หมายถึง เงินที่นายจ้าง ลูกจ้าง และรัฐบาล หรือเงินที่ผู้ประกันตนและรัฐบาลร่วมกันจ่ายสมทบเข้ากองทุนประกันสังคม เพื่อ จ่ายเป็นประโยชน์ทดแทนให้แก่ผู้ประกัน ตนหรือผู้มีสิทธิรับประโยชน์ทด แทน เมื่อเกิดเคราะห์ภัยหรือประสบความเดือดร้อนและเข้าเงื่อนไขตามที่กฎหมายกำหนด โดยอัตราเงินสมทบในปัจจุบันเป็นดังที่กล่าวแล้วในหน้าที่จ่ายเงิน สมทบของนายจ้าง แต่นายจ้างที่จัดสวัสดิการให้แก่ลูกจ้างสูงกว่าที่กฎหมายกำหนด สามารถขอลดส่วนอัตราเงินสมทบได้ทั้งของนายจ้างและลูกจ้าง โดยนำระเบียบข้อบังคับเกี่ยวกับการทำงาน สัญญาจ้างแรงงาน หรือข้อตกลงเกี่ยวกับสภาพการจ้าง ซึ่งกำหนดให้สวัสดิการที่สูงกว่านั้นไปแสดงต่อคณะกรรมการประกันสังคม โดยมีหลักเกณฑ์การ ขอลดส่วนอัตราเงินสมทบ ดังนี้

๑) นายจ้างได้จัดสวัสดิการเกี่ยวกับการประกันอันตรายหรือเจ็บ ป่วยนอกงาน หรือทุพพลภาพ หรือตาย หรือคลอดบุตร หรือสงเคราะห์บุตร หรือชราภาพ หรือว่างงานให้แก่ลูกจ ้างไว้แล้ว

๒) เป็นการจัดสวัสดิการไว้ก่อนวันที่กฎหมายประกันสังคมฉบับ ปัจจุบันใช้บังคับ

๓)สวัสดิการที่จัดไว้นั้นให้ประโยชน์แก่ลูกจ้างสูงกว่าประโยชน์ทดแทนที่ลูกจ้างมีสิทธิตามกฎหมายประกันสังคม

๔) ต้องระบุให้สวัสดิการดังกล่าวไว้ในระเบียบข้อบังคับเกี่ยวกับ การทำงาน สัญญาจ้างแรงงาน หรือข้อตกลงเกี่ยวกับสภาพการจ้าง เมื่อมีการนำส่งเงินสมทบเรียบร้อยแล้ว ผู้ประกันตนมีสิทธินำจำนวนเงินสมทบที่จ่ายไปนั้นมาหักลดหย่อนในการคำนวณภาษีเงินได้ และ นายจ้างก็สามารถนำจำนวนเงินสมทบที่ตนจ ่ายมาหักเป็นค่าใช้จ่าย หรือรายจ่ายของนายจ้างก่อนนำมาคำนวณภาษีได้

ประโยชน์ทดแทน

ประโยชน์ทดแทน หมายถึง ความช่วยเหลือที่ให้แก่ผู้ประกันตนหรือผู้มีสิทธิ เมื่อผู้ประกันตนประสบเคราะห์ภัยหรือเดือดร้อน และปฏิบัติตามเงื่อนไขที่กฎหมายกำหนดแล้ว

เงื่อนไขของสิทธิรับประโยชน์ทดแทนที่กฎหมายกำหนด มีดังนี้

๑) เงื่อนไขเกี่ยวกับระยะเวลาการจ่ายเงินสมทบ

ก. ประกันอันตรายเพื่อเจ็บป่วยนอกงาน ต้องจ่ายมาแล้ว ไม่น้อยกว่า ๓ เดือนภายในระยะ เวลา ๑๕ เดือน ก่อนรับบริการ ทางการแพทย์

ข. คลอดบุตร ต้องจ่ายมาแล้วไม่น้อยกว่า ๗ เดือน ภายในระยะเวลา ๑๕ เดือน ก่อน รับบริการทางการแพทย์

ค. ทุพพลภาพ ต้องจ่ายมาแล้วไม่น้อยกว่า ๓ เดือน ภายในระยะเวลา ๑๕ เดือนก่อน ทุพพลภาพ

ง. ตาย ต้องจ่ายมาแล้วไม่น้อยกว่า ๑ เดือน ภายในระยะเวลา ๖ เดือนก่อนตาย

จ. สงเคราะห์บุตร ต้องจ่ายมาแล้วไม่น้อยกว่า ๑๒ เดือน ภายในระยะเวลา ๓๖ เดือน ก่อนมีสิทธิรับประโยชน์ทดแทน

ฉ. ชราภาพ ต้องจ่ายมาแล้วไม่น้อยกว่า ๑๘๐ เดือน ไม่ว่าระยะเวลานั้นจะติดต่อ กันหรือไม

่ ช. ว่างงาน ต้องจ่ายมาแล้วไม่น้อยกว่า ๖ เดือน ภายในระยะเวลา ๑๕ เดือน ก่อน ว่างงาน

๒) เงื่อนไขอื่นๆ

ก. คลอดบุตร มีสิทธิรับประโยชน์ทดแทนไม่เกิน ๒ ครั้ง สำหรับผู้ประกันตนหรือ ภริยาหรือสำหรับหญิงซึ่งอยู่กินฉัน สามีภริยากับผู้ประกันตนโดยเปิด เผย

ข. สงเคราะห์บุตร มีสิทธิรับประโยชน์ทดแทนสำหรับ จำนวนบุตรไม่เกิน ๒ คน

ค. ว่างงาน ผู้ประกันตนต้องมีความสามารถใน การทำงาน พร้อมที่จะทำงานที่เหมาะสมตามที่จัดหาให้ หรือไม่ปฏิเสธการฝึกงาน และได้ขึ้นทะเบียนไว้ที่สำนักจัดหางานของรัฐ โดยต้องไปรายงานตัวไม่น้อยกว่าเดือนละ ๑ ครั้ง และผู้ประกัน ตนว่างงานโดยมิได้ถูกเลิกจ้างเนื่อง จากทุจริตต่อหน้าที่หรือกระทำความผิดอาญาโดยเจตนาแก่นายจ้าง หรือจงใจทำให้นายจ้างได้รับความเสียหาย หรือฝ่าฝืนข้อบังคับ หรือระเบียบเกี่ยว กับการทำงานหรือคำสั่งอันชอบด้วยกฎหมายในกรณีร้ายแรง หรือละทิ้งหน้าที่เป็นเวลา ๗ วันทำงานติดต่อกันโดยไม่มีเหตุอันสมควร หรือประมาทเลินเล่อเป็นเหตุให้นายจ้างได้รับความเสีย หายอย่างร้ายแรง หรือได้รับโทษจำคุกตามคำพิพาก-ษาถึงที่สุดให้จำคุก เว้นแต่เป็นโทษสำหรับความผิดที่ได้กระทำโดยประมาทหรือความผิดลหุโทษ และผู้ประกันตนต้องมิใช่ผู้มีสิทธิได้รับ ประโยชน์ทดแทนกรณีชราภาพ โดยผู้ประกันตนจะมีสิทธิรับประโยชน์ทดแทนการว่างงานตั้งแต่ วันที่ ๘ นับแต่วันว่างงานจากการทำงานกับนายจ้างรายสุดท้าย

กฎหมายกำหนดข้อยกเว้นของสิทธิรับประโยชน์ทดแทนไว้สำหรับ การประกันกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยนอกงาน ทุพพลภาพ หรือ ตาย นั่นคือผู้ประกันตนหรือผู้จัดการศพ แล้วแต่กรณี จะไม่มีสิทธิรับประโยชน์ทดแทน ถ้าปรากฏว่าการประกันเคราะห์ภัยนั้นเกิดขึ้นเพราะเหตุที่ผู้ประกันตนหรือผู้จัดการศพจงใจก่อให้เกิดขึ้นหรือยินยอมให้ผู้อื่นก่อให้เกิดขึ้น (มาตรา ๖๑) ผู้จัดการศพตามกฎหมายประกันสังคมได้แก่บุคคลตามลำดับดังนี้ (มาตรา ๗๓)

(๑) บุคคลซึ่งผู้ประกันตนทำหนังสือระบุให้เป็นผู้จัดการศพ และได้เป็นผู้จัดการศพผู้ประกันตน

(๒) คู่สมรส บิดามารดาหรือบุตรของผู้ประกันตนที่มีหลักฐาน แสดงว่าเป็นผู้จัดการศพผู้ประกันตน

(๓) บุคคลอื่นที่มีหลักฐานแสดงว่าเป็นผู้จัดการศพผู้ประกัน ตน

รูปแบบของประโยชน์ทดแทนมี ๔ รูปแบบ

คือ (๑) บริการทางการแพทย์

(๒) เงินทดแทนการขาดรายได้

(๓) ค่าทำศพ

(๔) เงินสงเคราะห์

(๑)บริการทางการแพทย์ในปัจจุบันมีโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลในสังกัดทั้งรัฐบาล และเอกชนประมาณ ๒๐๐ กว่าแห่ง ลูกจ้างผู้ประกันตนที่ประสบอันตรายหรือเจ็บป ่วยนอกงานมีสิทธิขอรับบริการทางการแพทย์ในรูปของเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ ดังนี้

ก. กรณีฉุกเฉินซึ่งต้องไปรับบริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลอื่น นอกจากที่สำนักงานประกันสังคมได้กำหนดให้สำหรับผู้ประกันตน เมื่อผู้ประกันตนต้องทดรองจ่ายไปก่อน โดยผู้ประกันตนเป็นผู้ป่วยนอก ก็สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์คืนได้เฉพาะค่า ใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงตามความจำเป็นภายในเวลาไม่เกิน ๗๒ ชั่วโมง จากสำนักงาน ประกันสังคมตามจำนวนที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินครั้งละ ๒๐๐ บาท และไม่เกิน ๔๐๐ บาทต่อปี แต่ถ้าเป็นผู้ป่วยในจะสามารถเบิกคืนได้ตามจำนวนที่จ่ายจริง แต่ไม่เกินวันละ ๑,๒๐๐ บาท ปี ละไม่เกิน ๒ ครั้ง และถ้าจำเป็นต้องผ่าตัดฉุกเฉินและเป็นการผ่าตัดใหญ่ มีสิทธิเบิกคืนได้ตามจำนวนที่จ่ายจริงแต่ไม่เกินครั้งละ ๑๐,๐๐๐ บาท ส่วนกรณีอุบัติเหตุ ไม่จำกัดจำนวนครั้งที่จะเข้ารับบริการทางการแพทย์ ซึ่งถ้าเป็นผู้ป่วยนอก เบิกได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น แต่ถ้าเป็นผู้ป่วยในเบิกค่ารักษาพยาบาลเท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นส่วนค่าห้องและค่าอาหารเหมือนกรณีฉุกเฉิน

ข. กรณีที่สำนักงานประกันสังคมยังไม่ได้ออกบัตรรับรองสิทธิให้ เมื่อผู้ประกันตนต้องทดรองจ่ายไป ก็สามารถเบิกคืนจากสำนักงานประกันสังคมโดยนำใบ เสร็จรับเงินค่ารักษาพยาบาลของสถานพยาบาลมายื่นต่อสำนักงานประกันสังคมเพื่อพิจารณา ถ้าเป็นกรณีอุบัติ- เหตุให้จ่ายตามหลักเกณฑ์และอัตราเหมือนกรณีอุบัติเหตุในข้อ ก. ส่วนกรณีอื่นๆ ที่จำเป็น ต้องเข้ารับบริการทางการแพทย์ ก็ให้จ่ายตามหลักเกณฑ์และอัตราเหมือนกรณีฉุกเฉินในข้อ ก. กรณีคลอดบุตร ลูกจ้างผู้ประกันตนสามารถเบิกค่าบริการ ทางการแพทย์แบบเหมาจ่ายสำหรับตนเองหรือภริยา หรือหญิงซึ่งอยู่กันฉันสามีภริยากับผู้ประกันตนโดยเปิดเผยในอัตรา ๔,๐๐๐ บาทต่อการคลอดหนึ่งครั้ง

(๒) เงินทดแทนการขาดรายได้

กฎหมายกำหนดให้มีการจ่ายเงินทดแทนการขาดรายได้ร้อยละ ๕๐ ของค่าจ้างรายวันที่ใช้คำนวณเงินสมทบ ด้วยการนำค่าจ้าง ๓ เดือนแรกของค่าจ้างที่ใช้เป็นฐานในการคำนวณเงินสมทบที่นายจ้างนำส่งกองทุนประกันสังคมย้อนหลัง ๙ เดือน หารด้วย ๙๐ (มาตรา ๕๗) โดยจ่ายสำหรับการประกัน ๒ ประเภท คือ (๑) การประสบ อันตรายหรือเจ็บป่วยนอกงาน ในกรณีที่ผู้ประกันตนไม่ได้รับค่าจ้างในระหว่างหยุดงานเพื่อรักษา ตามกฎหมายคุ้มครองแรงงาน หรือตามระเบียบข้อบังคับเกี่ยวกับการทำงานตามสัญญาจ้าง แรงงาน หรือ ตามข้อตกลงเกี่ยวกับสภาพนายจ้าง แล้วแต่กรณี หรือสิทธิได้รับค่าจ้างดังกล่าวสิ้นสุดลง ก็จะจ่ายเท่าระยะเวลาที่คงเหลือ ส่วนกรณีได้รับค่าจ้างดังกล่าวน้อยกว่าเงินทด แทนการขาดรายได้ ก็จะจ่ายเงินทดแทนการขาดรายได้ในส่วนที่ยังขาดอยู่ และ (๒) การทุพพลภาพ

ระยะเวลาการได้รับเงินทดแทนการขาดรายได้ของผู้ประกันตน แตกต่างกันตามประเภทของการประกันสังคม ดังนี้

ก. การประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยนอกงาน มีสิทธิได้รับครั้งละไม่เกิน ๙๐ วัน และในระยะหนึ่งปีปฏิทินไม่เกิน ๑๘๐ วัน เว้นแต่การเจ็บป่วยเรื้อรังตามที่ กำหนดในกฎกระทรวงได้รับเกิน ๑๘๐ วันแต่ไม่เกิน ๓๖๕ วันนับแต่วันแรกที่ต้องหยุดงานตามคำสั่งแพทย์จนถึงวันสุดท้ายที่แพทย์กำหนดให้หยุดหรือจนถึงวันสุดท้ายที่หยุดงาน กรณี กลับ เข้าทำงานก่อนครบกำหนดตามคำสั่งแพทย์ (มาตรา ๖๔)

ข. การทุพพลภาพ มีสิทธิได้รับตลอดชีวิต (มาตรา ๗๑) ค. เงินบำเหน็จชราภาพ ได้รับเท่ากับจำนวนเงินสมทบ ที่ผู้ประกันตนจ่ายกรณีสงเคราะห์บุตรและกรณีชราภาพ สำหรับผู้ประกันตนที่จ่ายเงินสมทบต่ำกว่า ๑๒ เดือน และเท่ากับจำนวนเงินสมทบที่ ผู้ประกันตนและนายจ้างจ่ายสมทบกรณีสงเคราะห์บุตรและกรณีชราภาพ รวมผลประโยชน์ตอบแทน สำหรับผู้ประกันตนที่จ่ายเงินสมทบตั้งแต่ ๑๒ เดือนขึ้นไป

(๓) ค่าทำศพ กฎหมายกำหนดให้จ่ายค่าทำศพกรณีตายเป็นจำนวน ๑๐๐ เท่าของอัตราสูงสุดของค่าจ้างขั้นต่ำรายวันตามกฎหมายคุ้มครองแรงงาน (มาตรา ๗๓) ซึ่งปัจจุบันอัตราสูงสุดของ ค่าจ้างขั้นต่ำรายวันก็คือ ๑๖๒ บาท แต่กฎกระทรวงฉบับที่ ๙ (พ.ศ. ๒๕๔๐) กำหนดให้จ่ายเป็นจำนวน ๓๐,๐๐๐ บาท

(๔) เงินสงเคราะห์ การจ่ายประโยชน์ทดแทนในรูปเงินสงเคราะห์มี ๔ กรณี คือ กรณีคลอดบุตร (มาตรา ๖๖) กรณีสงเคราะห์บุตร (มาตรา ๗๕) กรณีชราภาพ (มาตรา ๗๗) และกรณีว่างงาน (มาตรา ๗๙) ซึ่งกรณีหลังยังไม่มีพระราชกฤษฎีกาให้ใช้บังคับ

ก. กรณีคลอดบุตร มีสิทธิได้รับเป็นเงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตรไม่เกิน ๒ ครั้ง เป็นการเหมาจ่ายในอัตราครั้งละร้อยละ ๕๐ ของค่าจ้างที่คำนวณเป็น รายวันโดยนำค่าจ้าง ๓ เดือนแรกของค่าจ้างที่ใช้เป็นฐานคำนวณเงินสมทบย้อนหลัง ๙ เดือน หารด้วย ๙๐ โดยได้รับเงินสงเคราะห์ดังกล่าวครั้งละ ๙๐ วัน (มาตรา ๖๗)

ข. กรณีสงเคราะห์บุตร มีสิทธิได้รับเป็นเงินสงเคราะห์ เหมาจ่ายเป็นรายเดือนในอัตรา ๑๕๐ บาทต่อบุตรหนึ่งคน สำหรับบุตรซึ่งอายุไม่เกิน ๖ ปี จำนวนคราวละ ๒ คน โดยต้องเป็นบุตรชอบด้วยกฎหมายอันไม่รวมถึงบุตรบุญธรรมหรือบุตรซึ่งได้ยกให้เป็นบุตรบุญธรรม ของบุคคลอื่น (มาตรา ๗๕ ตรี และข้อ ๒ และข้อ ๗ แห่งกฎกระทรวง ฉบับที่ ๑๖ (พ.ศ. ๒๕๔๒))

ค. กรณีชราภาพ มีสิทธิได้รับเป็นเงินบำนาญชราภาพหรือเงินบำเหน็จชราภาพ (มาตรา ๗๗) ดังนี้ ก) เงินบำนาญชราภาพ ได้รับเป็นรายเดือนในอัตราร้อยละ ๑๕ ของค่าจ้างเฉลี่ย ๖๐ เดือนสุดท้ายที่ใช้เป็นฐานคำนวณเงินสมทบก่อนความเป็นผู้ประกัน ตนสิ้นสุดลง และปรับเพิ่มในอัตรา ร้อยละ ๑ ต่อระยะเวลาการจ่ายเงินสมทบครบทุก ๑๒ เดือน กรณีจ่ายเงินสมทบเกิน ๑๘๐ เดือน

ดังนั้นเมื่อผู้ประกันตนได้จ่ายเงินสมทบมาครบกำหนดระยะเวลาที่เป็นเงื่อนไขตามกฎหมายแล้ว เกิดประสบเคราะห์ภัยหรือได้รับความเดือดร้อนตามประเภทของการประกันภัยสังคม แต่ละประเภท ก็จะมีสิทธิขอรับประโยชน์ทดแทนในรูปแบบต่างๆ ดังได้กล่าวมาข้างต้น โดยสำนักงาน ประกันสังคมจะเป็นองค์กรที่รับผิดชอบดูแลให้ผู้ประกันตน หรือผู้มีสิทธิ รับประโยชน์ทดแทนได้รับความช่วยเหลือเพื่อบรรเทาความเดือดร้อนในสังคม