SIAMHRM.com

ลงประกาศงาน หาคนทำงาน บริหารทรัพยากรมนุษย์

[ยินดีต้อนรับ ผู้ใช้งานทั่วไป:ลงทะเบียน |เข้าระบบ ก่อนใช้งานค่ะ.]



 ค้นหางาน ตำแหน่งงาน:
กลุ่มงาน : ประเภท :  
 ภาค:
ค้น:



Google Groups สมัครสมาชิกไปยัง กลุ่มบริหารทรัพยากรมนุษย์ ประเทศไทย
อีเมล์:
ดูเอกสารที่เก็บรวบรวมไว้ ที่ groups.google.co.th
ร่วมสนทนาแลกเปลี่ยนความรู้ เอกสาร และประสบการณ์ทำงาน ไม่จำกัดสาขาอาชีพ

รักษาพยาบาลนอกเครือข่ายจะได้รับสิทธิหรือไม่

รักษาพยาบาลนอกเครือข่ายจะได้รับสิทธิหรือไม่ | บริหารทรัพยากรมนุษย์ โดย SIAMHRM.COM :- ข้อมูลเกี่ยวกับ รักษาพยาบาลนอกเครือข่ายจะได้รับสิทธิหรือไม่, บทความ รักษาพยาบาลนอกเครือข่ายจะได้รับสิทธิหรือไม่, ตัวอย่าง รักษาพยาบาลนอกเครือข่ายจะได้รับสิทธิหรือไม่, HR, HRM

ตามพระราชบัญญัติประกันสังคม ลูกจ้างซึ่งส่งเงินสมทบตามเงื่อนไขเวลาย่อมก่อให้เกิดสิทธิตามที่กฎหมายกำหนด หากลูกจ้างผู้ประกันตนนั้นได้ไปใช้สิทธิที่โรงพยาบาลตามสิทธิ และโรงพยาบาลที่อยู่ในเครือข่าย แต่ปัญหามีว่าหากไปรักษาตัวนอกโรงพยาบาลตามสิทธิ หรือนอกเครือข่ายที่กำหนด หากลูกจ้างได้ทดลองจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลไปแล้ว ลูกจ้างผู้ประกันตนจะสามารถเบิกเงินที่ได้ทดลองจ่ายไปแล้วได้หรือไม่ คดีนี้เป็นกรณีที่ลูกจ้างผู้ประกันตนยื่นฟ้องสำนักงานประกันสังคม เพื่อเรียกร้องเงินที่ตนได้ทดลองจ่ายไปแล้ว  ศาลฎีกาวางแนวคำพิพากษาเอาไว้อย่างไร ลองติดตามครับ
 
 โจทก์ฟ้องว่า โจทก์เป็นลูกจ้างของบริษัท ยิ่งมิตร จำกัด และเป็นผู้ประกันตนที่ได้จ่ายเงินสมทบครบตามเงื่อนไขเวลาที่จะก่อให้เกิดสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนจากกองทุนประกันสังคม จึงมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนกรณีประสบอันตราย หรือเจ็บ-ป่วยอันมิใช่เนื่องมาจากการทำงาน จำเลยกำหนดโรงพยาบาลสมเด็จพระเจ้าตากสินมหาราช เป็นสถานพยาบาลให้โจทก์ได้รับบริการทางการแพทย์ โจทก์ประสบอันตรายถูกรถเฉี่ยวชนขณะขับขี่รถจักรยานยนต์กลับบ้านพัก มีผู้นำโจทก์ส่งโรงพยาบาลสมเด็จพระเจ้าตากสินมหาราช แล้วส่งตัวโจทก์ต่อไปที่โรงพยาบาลพุทธชินราช แพทย์ผู้ตรวจอาการ ส่งตัวโจทก์เข้าตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง แล้วส่งเข้าห้องผ่าตัดเพื่อดามกระดูก และตกแต่งแผล แต่ได้รักษาเกี่ยวกับอาการทางสมอง

 โจทก์ถูกนำออกจากห้องผ่าตัดในภาวะไม่รู้สึกตัว อาการของโจทก์อยู่ในขั้นวิกฤตเหมือนเดิม โดยไม่มีแพทย์ทางสมองเตรียมการผ่าตัด และไม่มีแพทย์ทางสมองมาพบกับญาติของโจทก์เพื่อแจ้งอาการ และการรักษา ทั้ง ๆ ที่โจทก์มีอาการหนัก ซึ่งเป็นภาวะฉุกเฉินอย่างยิ่งที่โจทก์จะต้องได้รับการรักษาที่เหมาะสมอย่างเร่งด่วน แต่ไม่มีประสาทศัลย-แพทย์มาตรวจรักษาแต่อย่างใด ญาติของโจทก์เห็นว่าโจทก์ตกอยู่ในภาวะฉุกเฉินเป็นอันตรายต่อชีวิต จึงตัดสินใจให้โจทก์ได้รับการรักษาที่ถูกต้องเหมาะสมตามหลักวิชาการแพทย์ โดยนำโจทก์ไปรักษาที่โรงพยาบาลพิษณุเวช  ซึ่งเป็นสถานพยาบาลเอกชนทำการผ่าตัดสมอง

 
โจทก์จ่ายค่ารักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลพิษณุเวช 227,268 บาท และทดลองจ่ายค่าเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองที่โรงพยาบาลพุทธชินราช ส่งโจทก์ไปตรวจที่โรงพยาบาลรวมแพทย์ อันเป็นสถานพยาบาลเอกชน เป็นเงิน 4,000 บาท  คำสั่งสำนักงานประกันสังคม จังหวัดตากที่ 01/339/43 และคำวินิจฉัยคณะกรรมการอุทธรณ์ของจำเลยที่ 1136/2543 ที่ปฏิเสธการจ่ายค่ารักษาพยาบาลแก่โจทก์ไม่ถูกต้อง ขอให้เพิกถอนคำสั่ง และคำวินิจฉัยดังกล่าว ให้จำเลยจ่ายเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ตามที่โจทก์มีสิทธิได้รับตามกฎหมาย เป็นเงิน 231,268 บาท  แก่โจทก์
 
 จำเลยให้การว่า  คำสั่งสำนักงานประกันสังคม และคำวินิจฉัยคณะกรรมการอุทธรณ์ ที่ให้จ่ายเงินทดแทนขาดรายได้ กรณีหยุดพักรักษาตัว 90 วัน เป็นเงิน 4,972.50 บาท แก่โจทก์ และปฏิเสธจ่ายค่ารักษาพยาบาลนั้นชอบด้วยกฎหมาย โจทก์ถูกส่งเข้าโรง-พยาบาลสมเด็จพระเจ้าตากสินมหาราช  ซึ่งเป็นโรงพยาบาลตามสิทธิ และส่งเข้ารักษาต่อเนื่องที่โรงพยาบาลพุทธชินราช  จังหวัดพิษณุโลก  อันเป็นโรงพยาบาลเครือข่ายระดับบน ได้รับการรักษาถูกต้องตามหลักวิชาการแพทย์แล้ว ทั้งเป็นสถานพยาบาลที่มีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ มีอุปกรณ์เครื่องมือแพทย์ที่สามารถให้การรักษาได้ การที่ญาติของโจทก์ย้ายโจทก์ไปรักษาที่โรงพยาบาลพิษณุเวช ซึ่งไม่ใช่โรงพยาบาลตามสิทธิ เป็นความประสงค์ที่ไม่ใช้สิทธิประกันสังคม

 
โจทก์จึงไม่มีสิทธิได้รับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ตามฟ้อง กรณีเจ็บป่วยและรับบริการทางการแพทย์จะได้รับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์นั้น ต้องปฏิบัติตามหลักเกณฑ์ซึ่งทางราชการกำหนดไว้ เมื่อญาติโจทก์ย้ายโจทก์ออกจากโรงพยาบาลตามสิทธิ และโรงพยาบาลที่อยู่ในเครือข่ายออกไปรักษาตัวที่โรงพยาบาลเอกชน ย่อมรู้อยู่แล้วว่าตนไม่มีสิทธิได้รับค่าทดแทนค่าบริการทางการแพทย์จากจำเลย ถือว่าโจทก์เต็มใจ และจงใจจะไม่ใช้สิทธิประกันสังคม ขอให้ยกฟ้อง
 
 ศาลแรงงานกลางพิพากษาให้แก้ไขคำสั่งสำนักงานประกันสังคมจังหวัดตาก เลขที่ 01/339/43 และคำวินิจฉัยคณะกรรมการอุทธรณ์ที่ 1136/2543 เฉพาะส่วนที่ปฏิเสธการจ่ายเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์แก่โจทก์ ให้จำเลยจ่ายเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ เป็นเงิน 231,268 บาท พร้อมดอกเบี้ยอัตราร้อยละ 7.5 ต่อปี นับแต่วันฟ้อง จนกว่าจะชำระเสร็จแก่โจทก์

จำเลยอุทธรณ์ต่อศาลฎีกา

 ศาลฎีกาแผนกคดีแรงงานวินิจฉัยว่า ข้อเท็จจริงรับฟังเป็นยุติตามคำวินิจฉัยของศาลแรงงานกลางว่า  เมื่อวันที่ 5 มีนาคม 2543 เวลาประมาณ 17 นาฬิกา โจทก์ถูกรถจักรยานยนต์เฉี่ยวชนขณะที่โจทก์ขี่จักรยานยนต์กลับบ้านพัก เป็นเหตุให้โจทก์ตกจากรถจักรยานยนต์ ศีรษะฟาดพื้น และหมดสติไป โจทก์ถูกนำตัวส่งโรงพยาบาลสมเด็จพระเจ้าตากสินมหาราช แพทย์ตรวจพบว่ากะโหลกศีรษะร้าว แขนขวาและขาขวาหัก โจทก์ไม่รู้สึกตัวต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ อาการของโจทก์หนักมาก จึงถูกส่งตัวไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลพุทธชินราช เมื่อเวลา 21 นาฬิกา  ของวันเดียวกัน และถูกส่งตัวไปเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองที่โรงพยาบาลรวมแพทย์ พบว่ามีเลือดออกในสมอง วันรุ่งขึ้น โจทก์ได้รับการผ่าตัดที่ขา แต่ไม่ได้รับการรักษาอาการเลือดออกทางสมอง อาการของโจทก์จึงทรุดลงเรื่อย ๆ ต่อมาญาติโจทก์จึงตัดสินใจย้ายโจทก์ไปรักษาที่โรงพยาบาลพิษณุเวช ซึ่งเป็นโรงพยาบาลเอกชน และมีศัลยแพทย์ทางสมอง

 
โจทก์ได้รับการผ่าตัดเอาเลือดคั่งในสมองออก โจทก์มีอาการดีขึ้นตามลำดับ โจทก์เสียค่ารักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลพิษณุเวช 227,268 บาท และค่าทดลองจ่ายเอกซ์เรย์ 4,000 บาท  โจทก์ยื่นคำร้องต่อสำนักงานประกันสังคม จังหวัดตาก แต่ถูกปฏิเสธไม่จ่ายค่ารักษาพยาบาลดังกล่าว มีปัญหาต้องวินิจฉัยตามอุทธรณ์ของจำเลยข้อแรกว่า การที่โจทก์เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลพิษณุเวช ถือว่าโจทก์สละสิทธิ์หรือไม่ประสงค์จะใช้สิทธิประกันสังคมหรือไม่ เห็นว่าการที่โจทก์เข้ารักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลพิษณุเวช ซึ่งเป็นโรงพยาบาลเอกชนเนื่องจากโรงพยาบาลดังกล่าวมีศัลยแพทย์ทางสมองประจำอยู่ 

 หากโจทก์ไม่ได้รับการรักษาอาจได้รับอันตรายถึงชีวิต และการผ่าตัดสมองมีความจำเป็นเพื่อรักษาชีวิตโจทก์  อีกทั้งในเบื้องต้นโจทก์ก็เข้ารับการักษาที่โรงพยาบาลสมเด็จพระเจ้าตากสินมหาราช  ซึ่งเป็นโรงพยาบาลตามสิทธิ  แต่โจทก์มีอาการหนักจึงถูกย้ายไปอยู่โรงพยาบาลพุทธชินราช และโจทก์อยู่โรงพยาบาลดังกล่าว 16 ชั่วโมง ก็มิได้รับการบำบัดเลือดคั่งในสมอง จนอาการทรุดลงเรื่อย ๆ ญาติโจทก์จึงตัดสินใจย้ายโจทก์ไปรักษาที่โรงพยาบาลพิษณุเวช ซึ่งแพทย์ได้ทำการผ่าตัดสมองทันที โจทก์จึงมีชีวิตรอดมาได้ กรณีจึงเป็นเรื่องที่โจทก์เข้ารับการรักษาพยาบาลตามสิทธิแล้ว กรณียังถือไม่ได้ว่า โจทก์สละสิทธิ์ หรือไม่ประสงค์จะใช้สิทธิประกันสังคมดังที่จำเลยอ้าง
 
 
มีปัญหาที่จะต้องวินิจฉัยต่อไปว่า โจทก์ชอบที่จะได้รับเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์เพียงใด เห็นว่า ตามประกาศของจำเลย เรื่อง กำหนดจำนวนเงินทดแทนค่าบริการทางการแพทย์ (ฉบับที่ 2) ระบุไว้ในข้อ 4.2 ว่า "กรณีจำเป็นต้องได้รับบริการทางการแพทย์เพราะเกิดอุบัติเหตุ จ่ายเงินเป็นค่าบริการทางการแพทย์เฉพาะค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงตามความจำเป็น ภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง นับแต่เวลาที่ผู้ประกันตนเข้ารับบริการทางการแพทย์ครั้งแรก..."

 ฉะนั้น เมื่อเงินที่โจทก์ขอให้จำเลยจ่าย เป็นเงินที่โจทก์ทดลองจ่ายเป็นค่าเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองที่โรงพยาบาลรวมแพทย์ ซึ่งโรงพยาบาลพุทธชินราชส่ง โจทก์ไปตรวจเป็นเงิน 4,000 บาท และเงินค่ารักษาพยาบาลที่โรงพยาบาลพิษณุเวช ซึ่งโจทก์ได้รับการผ่าตัดสมองภายหลังที่โจทก์ถูกนำตัวส่งโรงพยาบาลสมเด็จพระเจ้าตากสินมหาราช  เงินจำนวนดังกล่าว จึงเป็นเงินเฉพาะค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริงตามความจำเป็น ภายในระยะเวลา 72 ชั่วโมง นับแต่เวลาผู้ประกันตนเข้ารับการบริการทางการแพทย์ครั้งแรก ตามความหมายประกาศของจำเลย ข้อ 4.2 แล้ว  โจทก์จึงมีสิทธิได้รับเงินทดแทนตามที่โจทก์ขอ (ทั้งนี้  ตามนัยคำพิพากษาฎีกาที่ 6934/2546)


ที่มา: H.R. Law นิตยสาร Recruit Update ฉบับที่ 418 วันที่ 16-31  มกราคม  2548





จำนวนผู้ชม 2167 ครั้ง




ข้อมูลในหมวดหมู่เดียวกัน





ติดต่อสอบถาม | ลงประกาศงาน & โฆษณา : sale@siamhrm.com | โทร. 08-8881-6100 (ฝ่ายขาย)
เลขประจำตัวผู้เสียภาษี: 0992001714965 | เลขที่ใบทะเบียนพานิชย์ : 0101549820078
SIAMHRM.COM :รวมพลคน HR หาคนทำงาน หางาน คุณภาพ